Оруиб

Содержание

Государственная регистрация заболеваний
Порядок регистрации и государственного учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве

Случаи инфекционных и паразитарных заболеваний, подозрений на эти заболевания, случаи носительства возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальных осложнений, укусов, ослюнений и оцарапываний животными, педикулеза, чесотки, укусов (присасываний) клеща, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе у иностранных граждан, лиц без гражданства, лиц без определенного места жительства, лиц, прибывших из других районов субъекта или других субъектов РФ подлежат обязательной регистрации и учёту.

В городе Москве регистрация и учёт инфекционных и паразитарных заболеваний осуществляется в соответствии с Приказом Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 23.12.2014г №138 «О порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве» в автоматизированной информационной системе (АИС) «ОРУИБ» (Отдел Регистрации и Учета Инфекционных Болезней). Система функционирует с 1999 года и позволяет проводить централизованный сбор первичной и уточнённой информации из медицинских организаций города Москвы об инфекционных и паразитарных заболеваниях с присвоением каждому случаю заболевания регистрационного номера (эпидномера), проводить подробный систематический оперативный и ретроспективный анализ данных, передачу полученной информации в органы, уполномоченные осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор, для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Различают две основные формы регистрации и учёта инфекционных и паразитарных заболеваний:
— индивидуальная регистрация и персонифицированный учёт каждого случая;
— суммарная регистрация и суммарный учёт всех случаев заболевания, зарегистрированных на определённой территории за определённое время.

Индивидуальная регистрация заболевания – заполнение на каждый случай выявленного инфекционного (паразитарного) заболевания или подозрения на заболевание электронной «Карты инфекционного больного» в АИС «ОРУИБ».

Суммарная регистрация – направление в АИС «ОРУИБ» или филиалы Центра по телефону, факсу или электронной почте информации о суммарном числе зарегистрированных случаев заболевания.

Регистрация инфекционных и паразитарных заболеваний в системе АИС «ОРУИБ» осуществляется отделом обеспечения эпидемиологического надзора и ведения социально-гигиенического мониторинга ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», а также медицинскими организациями, имеющими подключение к АИС «ОРУИБ», независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности медицинской организации. На базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» организовано обучение персонала медицинских организаций работе с АИС «ОРУИБ».

Учёт инфекционных и паразитарных заболеваний в системе АИС «ОРУИБ» осуществляется только ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалами.

Медицинские организации, не имеющие подключение к АИС «ОРУИБ», представляют сведения о случае (подозрении) инфекционного или паразитарного заболевания, об изменении ранее представленной информации в картах инфекционного больного, о результатах лабораторных исследований в отдел обеспечения эпидемиологического надзора и ведения социально-гигиенического мониторинга ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» по следующим телефонам:

На базе отделения регистрации болезней эпидемиологического отдела организована работа Call-центра. Создано рабочее место оператора АИС «ОРУИБ» и выделен телефонный номер 8(499)188-81-74 для звонков,поступающих от медицинских организаций Москвы. Сотрудники Call-центра готовы ответить на любые вопросы, связанные с эксплуатацией программы АИС «ОРУИБ», в будние дни с 9-00 до 17-30 часов.

Особенности регистрации инфекционных болезней в Москве. Опыт работы с АИС ОРУИБ

Что должен сделать медицинский работник, который выявил у пациента инфекционную болезнь?

Как регистрируются инфекционные заболевания в Москве?

Что такое АИС «ОРУИБ»? В чем преимущества этой системы?

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКАМ ИНФОРМИРОВАТЬ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ (ПАРАЗИТАРНЫХ) БОЛЕЗНЯХ

Медицинские работники в случае выявления у пациента инфекционной (паразитарной) болезни, носительства возбудителей инфекционной (паразитарной) болезни или подозрения на инфекционную (паразитарную) болезнь, а также в случае смерти от инфекционной (паразитарной) болезни, обязаны:

  • в течение 2 часов сообщить о нем по телефону;
  • затем в течение 12 часов представить экстренное извещение в учреждение, осуществляющее федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее — Приказ № 1030) было утверждено Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (далее — Экстренное извещение, форма № 058/у).

Таким образом, в случае постановки инфекционного диагноза или подозрения на заболевание медицинский работник обязан сделать запись о выявленном случае в Журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у), которая также утверждена Приказом № 1030, и информировать об этом учреждение, осуществляющее государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

В дальнейшем полученная информация систематизируется, группируется по временному, территориальному, социально-возрастному признаку, проводится анализ данных, в том числе с применением статистического инструментария.

Обратите внимание!

Выявленные закономерности в характере течения эпидемического процесса учитываются в принятии управленческих решений, направленных на снижение рисков возникновения и распространения новых случаев инфекционных заболевания среди населения.

В рамках государственного учета проводится подготовка форм федерального и отраслевого статистического наблюдения, таких как форма № 1 и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», форма № 23-09 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний».

При больших объемах поступающей информации о случаях инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения (например, среди жителей крупного мегаполиса) специалисты неизбежно сталкиваются с трудностями своевременной и корректной обработки полученных данных, сопряженных с ограничением времени и большими трудозатратами. Расскажем о том, как проводится такая работа в Москве.

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ РЕГИСТРАЦИИ СЛУЧАЕВ ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МОСКВЕ

Москва — крупнейший город Европы, численность постоянного населения приближается к 13 млн чел.

Ввиду того, что Москва является крупным политическим, экономическим и образовательным центром, миграционная нагрузка достигает по разным оценкам дополнительно от 1,5 до 3 млн человек. Только расчет пассажиропотока «центр-область» оценивается на уровне 1,3 млн чел.

В связи с этим в Москве регистрируется высокая заболеваемость инфекционными болезнями.

Порядок регистрации в Москве случаев инфекционных заболеваний определен Приказом Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 16.03.2018 № 29.

Приказом утверждена Инструкция о порядке регистрации случаев инфекционных и паразитарных заболеваний в Москве ( далее — Инструкция).

Инструкция предназначена и обязательна к исполнению:

• для всех медицинских организаций;

• медицинских работников учреждений иного профиля, в том числе учреждений начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального и послевузовского профессионального образования, специальных (коррекционных) для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии, учреждений для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждений социальной защиты, других учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

Рассмотрим общие положения Инструкции.

1. Ответственным за полноту, достоверность и своевременность регистрации инфекционных заболеваний, а также оперативное сообщение о них в установленном порядке является руководитель организации, выявившей больного. Если организация крупная и имеет несколько подразделений (филиалов) — руководитель подразделения (филиала).

2. В каждой медицинской организации (филиале) приказом руководителя назначается лицо, ответственное за передачу оперативной информации о выявленных больных инфекционными заболеваниями, передачу экстренных извещений об инфекционном заболевании и ведение Журнала учета инфекционных и паразитарных заболеваний (ф. № 060/у).

Обратите внимание!

Приказом должен быть также определен сотрудник, заменяющий ответственное лицо на время его отсутствия. Приказ обновляется ежегодно, а также при смене ответственного лица.

3. В образовательных и других организациях ответственность за передачу оперативной информации о выявленных больных инфекционными заболеваниями, передачу экстренных извещений и ведение Журнала учета инфекционных и паразитарных заболеваний возлагается на медицинского работника, обслуживающего данное учреждение.

4. Журнал учета инфекционных заболеваний — основная учетная форма в организации, предназначенная для персонифицированной регистрации больных инфекционными заболеваниями и последующего контроля полноты и сроков передачи информации.

Обратите внимание!

Вести Журнал учета инфекционных заболеваний можно и в электронном виде.

Нумерация записей ведется с начала года раздельно по каждой нозологической форме. На каждое инфекционное заболевание (или носительство одного типа возбудителя) отводятся отдельные листы журнала. На массовые заболевания могут быть заведены отдельные Журналы.

Обратите внимание!

В медицинских учреждениях в Журнал должны быть внесены сведения не только о случаях заболевания, выявленных в самом учреждении, но и случаях заболевания у прикрепленного населения, выявленных в других учреждениях, в том числе в стационарах.

Все данные о больном, включая эпидемиологический анамнез и сведения о контактных, заносят в основную медицинскую документацию медицинской организации или иную медицинскую документацию, соответствующую специфике учреждения.

5. В Инструкции определен Порядок регистрации и оперативного оповещения о заболеваниях, подлежащих индивидуальной регистрации.

Так, врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских, образовательных и других организаций в течение 12 часов с момента постановки диагноза передают в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» посредством АИС «ОРУИБ» информацию о каждом случае:

• инфекционного и паразитарного заболевания;

• подозрения на эти заболевания;

• носительства возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний, поствакцинальных осложнений;

• укусов, ослюнений и оцарапываний животными;

• педикулеза;

• чесотки;

• укусов (присасываний) клеща;

• инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — инфекционные заболевания).

Регистрации подлежит не только случай заболевания, но и подозрение на случай инфекционного заболевания. Инструкция регламентирует в ряде случаев передачу положительных результатов лабораторных исследований, но об этом далее.

Обратите внимание!

Информация передается вне зависимости от места проживания (регистрации, прописки) больного, т. е. регистрации подлежат в том числе случаи у иногородних, иностранцев, мигрантов, лиц без определенного места жительства и др.

АИС «ОРУИБ» НА СЛУЖБЕ МОСКОВСКОГО ВРАЧА-ЭПИДЕМИОЛОГА

Мы уже говорили о том, что в Москве регистрируется высокая заболеваемость инфекционными болезнями — ежегодно около 3 млн случаев, а число случаев персонифицированного учета — порядка 1500 в день.

При наличии столь многочисленного и постоянно растущего населения и как следствие — высокой заболеваемости основным направлением совершенствования обеспечения эпидемиологического надзора в мегаполисе является широкое внедрение информационных технологий в повседневную работу врача-эпидемиолога.

Что такое АИС «ОРУИБ»?

С целью оптимизации рабочих процессов, повышения качества и своевременности регистрации и государственного учета инфекционных и паразитарных заболеваний в 1999 г. в практику врачей-эпидемиологов Москвы внедрена автоматизированная информационная система регистрации и учета случаев инфекционных и паразитарных болезней — АИС «ОРУИБ».

Система непрерывно модернизируется с учетом современных требований и тенденций. И если на начальных этапах работы с АИС «ОРУИБ» медицинские работники Москвы передавали сведения о случаях инфекционных и паразитарных заболеваниях по телефону, то сейчас во всех медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения, и большинстве коммерческих медицинских организаций установлены автоматизированные рабочие места АИС «ОРУИБ».

Установка рабочих мест информационной системы позволила ввести ряд полезных функций для самой медицинской организации: регистрировать случаи заболевания можно в круглосуточном режиме, что позволяет соблюдать регламентные жесткие сроки передачи информации, создавать собственный реестр больных, вести статическую обработку сведений и их анализ.

Особенности регистрации в АИС «ОРУИБ»

По способу регистрации в АИС «ОРУИБ» выделены две группы болезней, подлежащих количественному и персонифицированному учету.

Суммарному (количественному) учету подлежат только острые респираторные вирусные инфекции, кроме госпитализированных случаев и случаев с летальным исходом — для них предусмотрена персонифицированная регистрация.

Персонифицированный учет болезней ведут с помощью специально разработанной Регистрационной карты инфекционного больного.

В отличие от Экстренного извещения Регистрационная карта предусматривает более широкий набор учитываемых признаков.

Как видим, в электронной регистрационной карте есть следующие регистрационные блоки:

1. Эпидемиологический номер — идентификатор, который в обязательном порядке присваивается регистрационной карте/случаю патологического состояния;

Эпидномер состоит из 8 цифр: первые две указывают на год регистрации случая, следующие 6 — порядковый номер случая в текущем году.

2. Имя текущего пользователя, дата и время работы с картой.

Работа в АИС «ОРУИБ» протоколируется, в случае необходимости можно просмотреть действия пользователя, оценить их корректность и своевременность.

3. Регистрационные данные — наименование медицинской организации, где зарегистрирован случай, даты заболевания и обращения в медицинскую организацию, фамилия и номер телефона регистратора, дата и время регистрации случая.

4. Диагноз — текущий и окончательный диагнозы, даты установления, характер течения и тяжести заболевания.

5. Информационный блок, содержащий сведения о пациенте, — паспортные данные, принадлежность к социально-возрастной, профессиональной группе, место работы или учебы больного, место жительства с указанием признака проживания.

Регистрационная карта содержит также блок ссылок на дополнительные окна, содержащие сведения о больном.

Например, при заболевании в медицинской организации, кроме даты госпитализации больного и наименования медицинской организации, регистрируются такие сведения, как диагноз при поступлении, наличие парентерального вмешательства и его суть, характер заражения, принятые меры.

В случае летального исхода учитываются данные медицинского свидетельства о смерти с подробными сведениями о результатах секции и патологоанатомических диагнозах.

В разделе «Лабораторные данные» отражаются показания к обследованию, материал, вид исследования и используемые методы, дата забора материала и результат с указанием вида и серотипа выделенного возбудителя или титра реакции.

Состав и объем регистрируемых данных зависит от конкретной инфекционной болезни, например:

• при регистрации острых кишечных инфекций в Карте фиксируется информация о подозрительных пищевых продуктах и месте их приобретения;

• при инфекциях, управляемых средствами специфической иммунопрофилактики, — данные прививочного анамнеза;

• при зоонозных инфекциях и укусах — сведения о животном и сырье;

• при поствакцинальном осложнении — подробные сведения о характере реакции, препарате и условиях его применения.

Таким образом, в основу перечня учитываемых показателей положена привязка оценки эпидемического процесса к конкретной группе инфекционной патологии, что определяет структуру эпидемиологического надзора.

Важно!

Все регистрируемые сведения носят официальный характер и должны быть основаны на первичной документации медицинских организаций.

Электронный запрос обратной связи — «Претензия» в АИС «ОРУИБ»

В случае некачественного заполнения электронной карты для уточнения информации предусмотрен электронный запрос обратной связи — «Претензия», который мгновенно информирует оператора медицинской организации о наличии неточности/ошибки.

Благодаря механизму модуля «Претензия» база данных превратилась в «живой» организм. Появилась возможность запрашивать необходимую информацию в режиме реального времени, производить обмен сообщениями с ответственным за регистрацию в медицинской организации.

Опция «Претензия» является не только механизмом, обеспечивающим качество передаваемой первичной информации, но и действенным инструментом контроля работы медицинских организаций в части достоверности, своевременности и полноты регистрации и учета инфекционных заболеваний, позволяющим дистанционно оценивать работу медицинской организации в этом направлении.

Особенности передачи информации в АИС «ОРУИБ»

Порядок передали информации в АИС «ОРУИБ» будет зависеть от того, где выявлено заболевание:

1. В амбулаторно-поликлиническом учреждении.

В этом случае диагноз в АИС «ОРУИБ» передается медицинским работником, установившим диагноз.

Если больной госпитализируется с направлением от врача амбулаторно-поликлинического учреждения, случай заболевания регистрируется также сотрудниками амбулаторно-поликлинического учреждения.

2. В стационаре.

При выявлении заболевания в стационаре (поступлении больного «самотеком», без направления) экстренное извещение передается медицинским работником стационара, установившим диагноз.

Если пациент с диагнозом ОКИ отказывается от госпитализации, в приемном отделении стационара производится забор материала для исследования, результат вносится в АИС «ОРУИБ» и сообщается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту обслуживания пациента.

Если от госпитализации отказывается пациент, подлежащий обязательному лабораторному обследованию с целью верификации диагноза и забор материала от него при поступлении невозможен, приемное отделение стационара передает экстренное извещение в АИС «ОРУИБ» и сообщает о больном в медицинскую организацию по месту обслуживания пациента. Забор материала в данном случае осуществляется силами амбулаторно-поликлинической службы в установленные для конкретного заболевания сроки.

3. На вызове к больному бригадой скорой помощи.

Если диагноз установлен специалистом бригады скорой или неотложной медицинской помощи и больной госпитализирован, случай заболевания регистрируется в АИС «ОРУИБ» персоналом того стационара, куда госпитализирован пациент.

Если больной не госпитализирован, бригада передает сведения о больном в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение, а в АИС «ОРУИБ» случай регистрируется сотрудником амбулаторно-поликлинического учреждения после посещения пациента на дому.

Сведения о диагнозе, а также информация о передаче сообщения в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение заносятся в Карту вызова скорой медицинской помощи (ф. № 110/у).

4. В школе или ДДУ медицинским работником.

Медицинские работники, обслуживающие образовательные учреждения, направляют экстренное извещение в АИС «ОРУИБ» и в медицинскую организацию, которая обслуживает данное учреждение, в случаях, когда заболевание (подозрение) впервые выявлено персоналом этих учреждений у детей, обслуживаемых лиц и персонала этих учреждений.

5. В оздоровительных учреждениях, а также в студенческих, строительных и иных коллективах медицинскими работниками.

Медицинские работники, обслуживающие оздоровительные учреждения, учреждения для детей, студенческие, строительные и другие временные коллективы детей и взрослых московского подчинения (формирования), передают экстренные извещения в АИС «ОРУИБ» и в организацию, обеспечивающую государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту дислокации учреждения.

Порядок подтверждения, изменения, отмены диагноза

Медицинская организация, получившая результаты лабораторного исследования, подтвердившая, изменившая или отменившая диагноз, в течение 12 часов с момента постановки окончательного диагноза передает в АИС «ОРУИБ» на ранее полученный регистрационный номер подтверждение/уточнение/отмену диагноза и/или результаты лабораторных (инструментальных) исследований, но не позднее чем через 10 дней с момента установления первичного диагноза.

Порядок регистрации и оперативного оповещения о случаях заболевания туберкулезом, заразными кожными инфекциями, венерическими заболеваниями, инфекцией, вызванной ВИЧ, имеет ряд особенностей, так как может быть установлен только врачом-специалистом, а также при регистрации и учете данных нозологий имеются дополнительные утвержденные регистрационные формы.

Регистрация случаев (подозрения) на заболевание парентеральными вирусными гепатитами В, С, D, TTV, G (далее — ПВГ) осуществляется в описанном выше порядке, однако есть одна особенность.

Обязательной регистрации в АИС «ОРУИБ» до постановки диагноза подлежат положительные результаты лабораторного исследования на ПВГ при выявлении у:

  • персонала организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов;
  • персонала центров, отделений гемодиализа, трансплантации органов, гематологии;
  • персонала клинико-диагностических и биохимических лабораторий;
  • персонала хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, офтальмологических, отоларингологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник (в том числе перевязочных, процедурных, прививочных);
  • персонала диспансеров, перинатальных центров, станций и отделений скорой помощи, центров медицины катастроф, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов;
  • персонала учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых;
  • доноров крови (ее компонентов), костного мозга, органов и тканей, спермы;
  • лиц, относящихся к группам риска (потребители инъекционных наркотиков).

Регистрация инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее — ИСМП) также имеет ряд особенностей.

Регистрации в АИС «ОРУИБ» подлежат как инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в стационарных, амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), так и случаи инфицирования медицинских работников в результате осуществления ими профессиональной деятельности.

Важным критерием отнесения инфекционного заболевания к ИСМП является срок его возникновения после пребывания в медицинской организации. Так, регистрация внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний осуществляется в течение 30 дней после операционного вмешательства и 1 года после установления имплантата. Регистрации подлежат заболевания родильниц гнойно-воспалительными заболеваниями, связанными с родами, выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 30 дней после родов. Регистрации подлежат заболевания новорожденных, выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, независимо от предполагаемого характера инфицирования (внутрибольничного, внутриутробного, интранатального). Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) подлежат регистрации, если заболевание выявлено в течение месяца после рождения.

История болезни по инфекционным болезням. Диагноз: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Диагноз: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

На момент курации: на общую слабость

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 30.09.2016 года, когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была однократная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечал повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне дикого мяса.

Больной принимал активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больного в ККИБ с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне дикое мясо. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно — бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. В течение последней недели питался дома, в столовой. Жена и ребенок не заболели.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше ключицы 4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII ш.п. Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга 9 9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии Правое легкое (м/р) Левое легкое (м/р)
Парастернальная VI
Среднеключичная VI
Переднеаксиллярная VIII VIII
Среднеаксиллярная IX IX
Заднеаксиллярная X X
Лопаточная XI XI
Паравертебральная Остистый отросток XII грудного позвонка Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии Правое легкое (см) Левое легкое (см)
Среднеключичная 6
Среднеаксиллярная 6 6
Лопаточная 6 6

Аускультация:

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия:

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: На языке белый налет, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Зубы:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П П 8
8 7 6 5 П 3 2 П 1 2 3 4 5 6 П П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

— ОАК;

— ОАМ;

— Биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, сахар, билирубин.

— анализ кала на я/г и простейшие;

— РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

— бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

— ЭКГ;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

— Обследование на ВИЧ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

эритроциты- 4,0 * 10 /л

гемоглобин- 148 г/л

цв. Показатель- 0,9

лейкоциты- 11000/мкл

палочкоядерные- 5 %

сегментоядерные- 58 %

эозинофилы- 1 %

базофилы- 0

лимфоциты- 37 %

моноциты- 5%

СОЭ- 8 мм/ч

Общий анализ мочи:

цвет — соломенно-желтый

прозрачность — слизь

относительная плотность- 1016

реакция — кислая

белок – 0,008

эпителий — единичный в поле зрения

глюкоза — отсут.

ацетон- отсут.

лейкоциты- 0-2 в п.з.

эритроциты- единичные

Биохимический анализ крови:

Все показатели в пределах нормы.

Анализ кала на я/г : Отрицательно.

РПГА — отриц.

ЭКГ:

Ритм синусовый 80 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

  1. Эпидемического анамнеза: на кануне заболевания употребление в пищу дикого мяса.

2.Анамнеза болезни: показывающих острое начало заболевания, короткий инкубационный период, непродолжительность заболевания.

  1. На основании жалоб при поступлении: умеренные боли в животе больше справа, температура 37,5, тошнота, однократная рвота съединой пищей, жидкий стул в течении суток более 10 раз, слабость, недомогание.

3.Данных объективного осмотра: бледность кожных покровов, язык обложен белым налетом.

4.Лабораторных данных: лейкоцитоз, СОЭ мало повышено.

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать ПТИ следует с такими заболеваниями как: сальмонелез, холера, дизентерия, иерсинеоз, хирургтческие заболевания – аппендицит.

Общие признаки такие как ( острое начало, боли в животе, короткий инкубац. период, тошнота, рвота, диарея, температура 37,5, лекоцитоз ) между ПТИ и этими заболеваниями могут давать основание заподозрить их.

Проведем диф. диагностику с холерой. Она отличается обильным, ранним поносом с более поздней рвотой, протекающей часто без тошноты. Болей в животе как правило не бывает. Отсутствие лихорадки, лабораторные признаки, отсутствуют у нашей больной. При дизентерии с – ом интоксикации более варажен, стул с примесью крови, слизи, тенезмы. Что у нашей больной не наблюдается.

Если дифференцировать с иерсинеозом то при нем наблюдается выраженный с – ом интоксикации, появление сыпи на 3 – й день, лимфоденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии. Сальманеллез отличается серологической диагностикой нарастанием титра антител в динамике заболевания. Положительный бак. анализ. Что не выявленно у нашей больной и дает повод думать в пользу пищевой токсикоифекции.

Принципы лечения:

Режим палатный.

Стол 4а

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

3) Rp. Smecta 0,03

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

4) Rp. Cefazolini 0,1

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

5) Rp.Sol. Analgini 50% — 0,2

Sol. Papaverini 2% — 0,2

S.Вводить внутримышечно при повышении температуры

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

Рекомендации:

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

Дневник.

05.10.2016 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 37,2°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул неоформленный 2 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

06.10.2016 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Температура — 36,6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный. Гр. кл. обычной формы, перкуторно легочный звук. Аусскультотивно везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердце – тоны ритмичные, ясные. Патологических шумов нет.

Пищеварительная система – язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненый, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перестальтика активная. Перетониальных с- ов нет. Стул оформленный 1 раза в сут. Диурез адекватен водной нагрузке. Отеков нет.

Выписной эпикриз.

Больной . 59лет поступила в инфекционное отделение с жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, боли в эпигастральной области, вздутие живота, однократную рвоту и стул светло-коричневого цвета без примеси крови, и слизи.

Диагноз клинический:

Основной: Пищевая токсикоинфекция, легкой степени.

Из анамнеза известно, что на кануне заболевания употребляла дикое мясо. При проведении объективного обследования отмечалось: бледность кожных покровов, язык обложен сероватым налетом, при пальпации живота чувствителен больше справа. При проведении бак. исследования, РПГА все отрицательно. Возбудитель не выявлен.

Проведено лечение:
Режим палатный.

Стол 4а

1) Rp: Sol. Regidroni 400,0 ml

D.S.внутрь через зонд в желудок

2) Rp. Mezym forte 10 000 Ед.

D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.

3) Rp. Smecta 0,03

D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.

4) Rp. Cefazolini 0,1

D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.

5) Rp.Sol. Analgini 50% — 0,2

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Дата планирования План действий Мотивация действий Периодичность, кратность реализации Дата прекращения реализации Оценка
Беседа Ведение ЗОЖ Краткосрочная цель: цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута
Измерения t тела Контроль за состоянием
Измерение АД Контроль за состоянием
Выполнения врачебных назначений Выздоровление пациента
Подготовка к УЗИ сердца Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения

Лист дополнительных исследований1

Дополнительное исследование, назначенное врачом Диагностическая значимость2 Подготовка пациента
УЗИ сердца Безопасная манипуляция, уточнение диагноза Подготовки не требует
Кровь на RW Выявления пациента с ВИЧ инфекцией натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)-

Профилактические рекомендации пациенту при выписке из стационара

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2—3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8—10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 2—3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2—3 раза класть ногу на колено другой ноги — выдох, возвращение в исходное положение — вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2—3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки — вдох, возвращение в исходное положение — выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2—3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения — в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание — выдох, .возвращение в исходное положение — вдох. Повторить 3— 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны — вдох. Руки опустить — выдох, 2—3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2—3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2—3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2—3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны — вдох. Возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны — вдох, возвращение в исходное положение — выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны — вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2—3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Дата планирования План действий Мотивация действий Периодичность, кратность реализации Дата прекращения реализации Оценка
Беседа Введения ЗОЖ Краткосрочная цель: Цель достигнута Долгосрочная цель: цель достигнута
Измерения t тела Контроль за состоянием
Измерение АД Контроль за состоянием
Выполнения врачебных назначений Выздоровление пациента
Подготовка к УЗИ сердца Правильный результат анализа, без ошибок со стороны пациента во время ее проведения

Лист дополнительных исследований1

Дополнительное исследование, назначенное врачом Диагностическая значимость2 Подготовка пациента
УЗИ сердца Безопасная манипуляция, уточнение диагноза Подготовки не требует
Кровь на RW Выявления пациента с ВИЧ инфекцией натощак (последний прием пищи должен быть за 6-12 часов до анализа)-

ПОРЯДОК УЧЕТА ИНФЕКЦИОННОЙ И ПАРАЗИТАРНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ЕДИНОЙ ОБЩЕГОРОДСКОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ МОНИТОРИНГА ИНФЕКЦИОННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ (АИС «ОРУИБ»)

9.1. В Москве внедрена и функционирует единая общегородская автоматизированная система учета инфекционных и паразитарных больных (АИС «ОРУИБ»). Каждый случай инфекционного и паразитарного заболевания, внесенного в форму №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», должен быть зарегистрирован в АИС «ОРУИБ» и иметь соответствующую отметку об учете. Исключение составляют только нозологические формы, подлежащие суммарному учету (ветряная оспа, краснуха, сифилис, гонорея, ОРВИ, грипп, энтеробиоз и др.). В этом случае в АИС «ОРУИБ» записываются только суммарные цифровые данные о заболеваемости этими инфекциями.

9.2. Учет случаев инфекционных и паразитарных заболеваний лиц «бомж» в персонифицированной базе АИС «ОРУИБ» проводится специалистами отделов организации надзора за инфекционными заболеваниями, организации надзора за особо опасными инфекциями и медицинской паразитологии Центра госсанэпиднадзора в г. Москве ежемесячно. Ими же осуществляется и ввод в АИС «ОРУИБ» суммарных данных о заболеваемости лиц «бомж» педикулезом (по данным Московского городского центра дезинфекции), чесоткой (по данным скабиозория), сифилисом и гонореей (по данным организационно-методического отдела по дерматовенерологии Департамента здравоохранения), а также данных о количестве впервые выявленных в городе случаев болезни, вызванной ВИЧ (по данным Московского городского центра по профилактике и борьбе со СПИД).

9.3. Все инфекционные и паразитарные заболевания, учтенные отделами надзора за ЛПУ центров госсанэпиднадзора административных округов в форме №2 в таблице 3 «Внутрибольничные инфекции» и не относящиеся к гнойно-септическим инфекциям, должны быть одновременно (в том же месяце) учтены в соответствующих строках таблицы 1 «Инфекционные заболевания» или таблицы 2 «Паразитарные заболевания» противоэпидемическим отделом того же округа.

9.4. Специалисты центров госсанэпиднадзора в административных округах несут ответственность за соответствие данных, представляемых в Центр госсанэпиднадзора в г. Москве на бумажных носителях, информации, содержащейся в АИС «ОРУИБ».

10. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УКАЗАНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ И НАПРАВЛЕНИЮ ЭКСТРЕННЫХ ИЗВЕЩЕНИЙ ПЕРСОНАЛОМ ОТДЕЛЬНЫХ ТИПОВ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

10.1. Медицинские работники учреждений фельдшерского обслуживания системы Министерства здравоохранения РФ направляют экстренное извещение в ОРУИБ (по телефону) и письменное экстренное извещение во врачебное лечебно-профилактическое учреждение, в ведении которого находится данный пункт (участковую, районную, городскую больницу, амбулаторию, поликлинику и т.д.).

10.2. Медицинский персонал, обслуживающий детские учреждения (ясли, ясли-сады, детские сады, школы), направляет экстренное извещение (по телефону) в ОРУИБ только в случаях, когда заболевание (подозрение) впервые выявлено персоналом этих учреждений при проведении осмотра детей или при других обстоятельствах.

Сведения об инфекционных заболеваниях, выявленных медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений (больницы, поликлиники) у детей, посещающих детские учреждения, сообщаются (по телефону) в ОРУИБ персоналом этих учреждений.

Сведения об инфекционных заболеваниях, выявленных медицинским персоналом психоневрологических интернатов, передаются по телефону в ОРУИБ персоналом этих учреждений.

10.3. Медицинские работники, обслуживающие детские оздоровительные учреждения, выехавшие в загородную зону на летний период (детские ясли, ясли-сады, детские сады, оздоровительные лагеря и т.д.) и студенческие строительные отряды экстренное извещение (по телефону) направляют в ОРУИБ, а также в письменном виде в территориальный Центр госсанэпиднадзора по месту временной дислокации летнего оздоровительного учреждения.

10.4. Врачи лечебно-профилактических предприятий, учреждений и организаций негосударственных форм собственности направляют экстренные извещения по телефону в ОРУИБ.

10.5. Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения РФ, обслуживающих работников транспорта, направляют экстренные извещения по телефону в ОРУИБ и в письменном виде в Центр госсанэпиднадзора на транспорте в Среднеевропейском регионе.

10.6. Лечебно-профилактические учреждения, предприятия и организации ведомственного подчинения направляют экстренные извещения по телефону в ОРУИБ и в установленном порядке в соответствующее ведомственное учреждение.

10.7. Лечебно-профилактические учреждения Министерства обороны, Министерства внутренних дел и Федеральной службы безопасности передают по телефону в ОРУИБ экстренные извещения только на вольнонаемных сотрудников и членов семей сотрудников этих ведомств.

ФУНКЦИИ ОТДЕЛА РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ ЦЕНТРА ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В Г. МОСКВЕ (ОРУИБ)

11.1. Принимает по телефону экстренные извещения из лечебно-профилактических учреждений, предприятий и организаций всех форм собственности и ведомственной принадлежности о выявленных случаях инфекционных заболеваний (подозрений на них) и других состояний в объеме регистрационной карты инфекционного больного (Приложение 1).

11.2. Принимает по телефону или активно запрашивает информацию о подтверждении, изменении, уточнении диагноза, результатах лабораторных исследований, летальном исходе инфекционных и паразитарных заболеваний (с указанием патологоанатомического диагноза) и данных по врачебному свидетельству о смерти от инфекционных стационаров, патологоанатомических отделений и амбулаторно-поликлинических учреждений всех форм собственности и ведомственной принадлежности (на не госпитализированных больных в соответствии с п. 3), учреждений судебно-медицинской экспертизы.

11.3. Принимает от ЛПУ по факсу и Станции переливания крови (СПК) по электронной почте информацию об обнаружении лиц с положительными результатами анализов на HBS-антиген, анти-HCV.

11.4. Принимает от Станции скорой и неотложной медицинской помощи по электронной почте информацию по госпитализации инфекционных больных (в т.ч. лицах «бомж»), включая больных гриппом и ОРВИ (индивидуальные данные о больных по стационарам, данные о групповых заболеваниях по адресам вывоза и др.)

11.5. Принимает по телефону информацию об инфекционных заболеваниях в организованных летних детских оздоровительных учреждениях (из этих учреждений).

11.6. Принимает по телефону из центров госсанэпиднадзора в административных округах и медико-санитарных частей городского подчинения ежедневную информацию о числе заболевших гриппом, ОРВИ, краснухой и энтеробиозом по установленной форме.

11.7. Принимает по электронной почте уточненную информацию из центров госсанэпиднадзора в административных округах (возвраты извещений, уточнения и др.).

11.8. Осуществляет на сервере локально-вычислительной сети отдела первичную обработку полученной информации.

11.8.1. Вводит в базу данных на сервере через периферийные станции всю полученную информацию.

11.9.2. Совмещает электронные файлы от ССиНМП с программой АИС «ОРУИБ».

11.8.3. Регистрирует полученные извещения с выдачей эпидномеров.

11.8.4. Проводит первичную проверку, корректировку и в необходимых случаях уточнения и исправления данных и проверку и исправления адресации исправления в Центр госсанэпиднадзора.

11.8.5. Устраняет в базе данных на сервере дублированные сообщения (на одно лицо с одним диагнозом) с сохранением всех не дублирующихся сведений.

11.9. Передает первичную и уточненную информацию о зарегистрированном больном по электронной почте АИС «ОРУИБ» в:

11.9.1. Центр госсанэпиднадзора в г. Москве.

11.9.2. Центры госсанэпиднадзора в административных округах по месту жительства.

11.9.3. Центры госсанэпиднадзора в административных округах по месту нахождения детского учреждения, учеба, работы декретированных контингентов (работники пищевых предприятий, ЛПУ и лица, приравненные к ним); а также в центры госсанэпиднадзора в административных округах по месту работы при «редких» заболеваниях (полиомиелит, брюшной тиф и паратифы, сыпной тиф, менингококковая инфекция, дифтерия, сибирская язва, легионеллез, туберкулез и ряде других).

11.9.4. Центры госсанэпиднадзора в административных округах по месту расположения лечебно-профилактического учреждения при регистрации внутрибольничной инфекции, включая гнойно-воспалительные заболевания, заносы инфекций.

11.10. Передает по телефону информацию в центры санэпиднадзора различных ведомств (о больных, обслуживаемых ведомственной медицинской службой или посещающих ведомственные детские учреждения, в случае выявления больного неведомственным ЛПУ).

11.11. Передает по телефону в Центр госсанэпиднадзора в Московской области извещения на больных, проживающих в Московской области (при отсутствии прямого московского телефона в районных центрах госсанэпиднадзора, сообщения передаются в областной Центр госсанэпиднадзора). Передает данные на жителей Москвы из числа декретированных контингентов, работающих в Московской области, а также на работающих в Московской области жителей Москвы, лиц с редкими инфекциями или посещающих в области детские учебные заведения. Информирует о случаях внутрибольничных инфекций у жителей Москвы, находившихся на лечении в ЛПУ московской области.

11.12. Передает в профильные отделы Центра госсанэпиднадзора в г. Москве:

11.12.1. По электронной почте цифровые сводки по гриппу, ОРВИ, краснухе и энтеробиозу.

11.12.2. По электронной почте суммарные сведения о количестве впервые выявленных случаев сифилиса и гонореи в разрезе административных округов, возрастных и социальных групп и категорий больных, в т.ч. лиц «бомж», иногородних, мигрантов и др. — ежемесячно и ежегодно (до 5 числа следующего за отчетным месяца);

11.12.3. По телефону дублирует (помимо электронной почты) сообщения о случаях редких заболеваний (карантинные заболевания, сыпной тиф, полиомиелит, брюшной тиф и паратифы, сибирская язва, легионеллез, ботулизм).

11.13. Передает по электронной почте на Станцию переливания крови первичную информацию о заболевших (носителях) парентеральными вирусными гепатитами, малярией, цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом, туляремией, брюшным тифом и паратифами.

11.14. Передает по телефону в дезинфекционные станции административных округов о случаях педикулеза и крысиного дерматита. Информация об укусах грызунами передается центрами госсанэпиднадзора в округах в дезинфекционные станции административных округов и коммерческие предприятия, ответственные за проведение дератизации, после уточнения обстоятельств укуса в ходе эпидемиологического расследования.

11.15. Корректирует и дополняет кодификаторы (справочники) АИС «ОРУИБ», используемые всеми пользователями общегородской автоматизированной информационной системы.

11.16. Проводит сверку данных о летальных исходах от инфекционных и парази­тарных заболеваний:

11.16.1. Ежемесячно с центрами госсанэпиднадзора в административных округах и учреждениями патологоанатомической службы.

11.16.2. Ежемесячно с Мосгорстатуправлением по результатам сверки с уточнением данных по лицам, отсутствовавшим в банке данных до сверки и с вводом их в базу данных АИС «ОРУИБ».

11.16.3. Ежеквартально, совместно с отделом социально-гигиенического мониторинга Центра госсанэпиднадзора в г. Москве, с организационно-методическим отделом инфекционной службы и патологоанатомическим отделом Департамента здравоохранения Москвы.

11.17. Совместно с отделом социально-гигиенического мониторинга Центра госсанэпиднадзора в г. Москве осуществляет проверку полноты, своевременности и достоверности регистрации и учета инфекционных больных в инфекционных стационарах и организационно-методическом отделе по дерматовенерологии КВД №1 Департамента здравоохранения Москвы.

11.18. Принимает из организационно-методического отдела по дерматовенерологии Департамента здравоохранения Москвы суммарные сведения о вновь выявленных больных инфекциями, передающимися половым путем, в порядке, регламентированном информационным письмом ГМУ и МГЦГСЭН от 18.06.1993 «О порядке регистрации и учета венерических и заразных кожных заболеваний в г. Москве» и приказом Минздрава РФ от 12.08.2003 №403 «Об утверждении и введении в действие учетной формы №089/у-кв».

11.19. Ежемесячно принимает из Московского городского центра по токсоплазмозу по телефону суммарные цифровые сведения о впервые выявленных инапарантных формах токсоплазмоза в разрезе административных округов.